Zaburzenia chodu Płaskostopie u małych dzieci - fakty i legendy

Płaskostopie – w najprostszej definicji to obniżenie lub brak łuku podłużnego (wysklepienia) stopy, a u dzieci starszych również łuku poprzecznego. 

Z punktu widzenia rodziców (i często dziadków) to zaburzenie chodu u dziecka –chodzi  brzydko, ciężko, nieładnie, stawia stopy do środka (w skrajnych przypadkach potyka się o własne stopy i często przewraca), „wykrzywia kolana”, nieprawidłowo ściera obcasy w butach,  zamiata stopami do środka („gołębi chód” - potyka się o własne stopy nawet z upadkami), na spacerze prowadzone za rączkę szybko chce na ręce, lub do wózka, ( w skrajnych przypadkach nie chce wychodzić z domu). W domu „wali” piętami o podłogę lub chodzi na palcach. „Mlaska” przy chodzeniu na bosaka po płaskich powierzchniach.  Oglądając  z  bliska, stopy wyglądają na rozdeptane ( jak naleśnik lub płetwa). Małe dziecko często nie potrafi się poskarżyć że „nóżki  bolą”. Często ( szczególnie jeśli było bardzo aktywne ruchowo) budzi się w nocy z płaczem ( krótko po zaśnięciu ) i nie wiadomo o co chodzi. Starsze dziecko powie już –„mamusiu pomasuj nóżki” i potem śpi już spokojnie. Rodzice i opiekunowie są zdziwieni , gdy dziecko które potrafi biegać przez cały dzień na podwórku, wzięte za rękę skarży się  już po przejściu kilkudziesięciu metrów, że nóżki bolą i nie chce iść dalej. Wyżej wymienione objawy są charakterystyczne dla zaburzeń chodu spowodowanych płaskostopiem czynnościowym.

Z punktu widzenia biomechaniki problem jest znacznie bardziej złożony. Pierwotne podwichnięcie stawu skokowego na etapie nauki chodu (lub później) powoduje koślawe ustawienie pięty. W okresie zanikania poduszki  tłuszczowej u dziecka (zwykle 3-4rok  życia) utrudnia lub uniemożliwia fizjologiczne  wysklepienie  łuku podłużnego stopy. Zaburzenia funkcji stopy utrudniają lub uniemożliwiają wykształcenie poprzecznego łuku stopy. Już u małego dziecka 4-6 lat może wystąpić  jego odwrócenie z pojawieniem się paluchów koślawych  znacznym poszerzeniem przodostopia. Podwichnięcie stawu skokowego prowadzi do zrotowania podudzia do wewnątrz ( konsekwencją  jest zwiększone przywodzenie stóp podczas chodu). Podwichnięcie stawu skokowego powoduje koślawe ustawienie kolan i często utrudnia lub uniemożliwia fizjologiczne prostowanie kolan u dziecka starszego

Płaskostopie czynnościowe jest zaburzeniem z definicji odwracalnym i można z niego „wyrosnąć”. Jednak w części przypadków ( w mojej ocenie ok 15 %) powoduje powstanie trwałych następstw  w postaci utrwalonego płaskostopia, paluchów koślawych, ostróg piętowych, ganglionów, zespołów bólowych stóp i stawów skokowych, powoduje przeciążenie i powstawanie zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych, biodrowych i w kręgosłupie. W różnym stopniu zaburza wydolność i wpływa na estetykę chodu. Objawem spowodowanym płaskostopiem ( szczególnie u nastolatka ) mogą być bóle głowy. 

Rozwój płaskostopia u dziecka jest procesem długotrwałym i występujące zaburzenia samoistnie ustępują ( możliwe na każdym etapie) lub narastają wraz z wiekiem dziecka. W pierwszym etapie dochodzi do podwichnięcia stawu skokowego i koślawego ustawienia pięty. Poduszka tłuszczowa występująca u małego dziecka chroni jego stopę przed poważniejszymi problemami. Po ok 2 roku życia u dziecka narasta fizjologiczna koślawość kolan, która swoje maksimum osiąga około 4 roku życia ( ok 4cm) i stopniowo znika do 7 roku życia. 

Ze względu na fizjologicznie  bardziej elastyczny aparat więzadłowy u dzieci płaskostopie dotyczy zarówno dziewczynek jak i chłopców, jednak poważne następstwa spowodowane płaskostopiem dotyczą w większości kobiet (za względu na hormonalnie bardziej elastyczny aparat więzadłowy). Możemy z dużym prawdopodobieństwem określić , czy i jakie następstwa mogą mieć zaburzenia czynnościowe u naszego dziecka oglądając stopy obu babci. Jeśli obie mają duże problemy ze stopami (paluchy koślawe, „ młotkowate”, ostrogi piętowe, odciski, modzele), stawami skokowymi  i kolanowymi -ryzyko tych samych problemów u naszego dziecka za lat 50 jest wyraźnie większe. Tym bardziej ,że w XXI wieku poruszając się po płaskich, równych i często ciepłych powierzchniach stopy pozbawione są naturalnych bodźców stymulujących ich prawidłowy rozwój.

Postępowanie lekarzy i fizjoterapeutów w przypadku stwierdzanych u dziecka zaburzeń chodu i funkcji stóp  jest  diametralnie różne w zależności od preferowanych poglądów. W Anglii i Polsce większość  uważa, że jest to okresowe zaburzenie czynnościowe z którego wyrasta i mają oni rację w ponad 85% przypadków. Zupełnie inne podejście jest w Austrii, gdzie państwo zaleca i dofinansowuje prawidłowe obuwie profilaktyczne u dzieci do wieku szkolnego.

W mojej pracy zajmuję się nie tylko dziećmi, ale również osobami dorosłymi. Dzięki temu mogę zobaczyć jak wyglądają stopy u mamy i babci dziecka. Pozwala to przewidzieć ze znacznie większym prawdopodobieństwem,  jak będą wyglądały stopy badanego dziecka za 20 czy za 50 lat. Faktyczne problemy spowodowane brakiem prawidłowego obuwia w dzieciństwie będzie miało kilka do kilkunastu % osób dorosłych ( w większości przypadków kobiet). U chłopców w okresie dojrzewania zaczynają działać hormony i aparat więzadłowy staje się mocniejszy i mniej rozciągliwy. Dolegliwości spowodowane zaburzeniami chodu lub/i funkcji stóp do 40 roku życia pojawiają się okresowo, ale w znacznym stopniu wpływają na estetykę i wydolność chodu. Po 40 roku życia dolegliwości narastają i często są przyczyną zgłoszenia się do lekarza ortopedy i/lub rehabilitanta. U osób z nadwagą problemy pojawiają się zwykle wcześniej. 

Decyzję odnośnie systematycznego stosowania prawidłowo wyprofilowanego obuwia profilaktycznego podejmują rodzice, a nie sam zainteresowany (dziecko). W wieku dziecięcym podjęcie właściwego postępowanie (dobre buty) przynosi natychmiastową i widoczną dla niefachowców ( rodzice, dziadkowie) poprawę wydolności i estetyki chodu. Małe dziecko, które chętnie zakłada ( lub przynosi do założenia) dobre obuwie w ten sposób najlepiej wypowiada swoją opinię.

Prawidłowe obuwie bardzo dobrze stabilizuje staw skokowy i pozycjonuje piętę przywracając w ten sposób jej prawidłowy kształt. Nie ulega deformacji w całym okresie użytkowania. W przypadkach zaleconych przez lekarza prowadzącego pozwala na zastosowanie wkładek ortopedycznych lub obcasów korygujących. Nawet najlepsze obuwie jeśli nie jest prawidłowo zapięte nie spełni naszych oczekiwań.

Wskazania do okresowego stosowania prawidłowo wyprofilowanego obuwia dobrze stabilizującego staw skokowy

1. W zaburzeniach chodu spowodowanych płaskostopiem czynnościowym
2. Jeśli samodzielne chodzenie opóźnia się powyżej 16 -18 miesiąca życia. Ustabilizowanie stawu skokowego i stopy w prawidłowej pozycji w znacznym stopniu ułatwia naukę chodzenia.
3. W  okresie przyspieszonego wzrost stóp na długość ( 2-3 numery obuwia w okresie roku) – za szybko rosnącym układem kostnym nie nadąża rozwój i dojrzałość układu mięśniowego i więzadłowego.
4. Jeśli koślawość kolan przekracza  4 cm, szczególnie u dzieci z nadwagą
5. Po przebytych urazach stawu skokowego i stopy- zabezpieczają uszkodzony układ więzadłowy  i pozwalają na pełne wygojenie ( jest to ważne szczególnie na dużą aktywność ruchową u dzieci). Nasilone zaburzenia chodu mogą pojawić się w okresie kilku miesięcy u dziecka które wcześniej miało stopy prawidłowe

Wskazania do długotrwałego stosowania prawidłowo wyprofilowanego obuwia  stabilizującego staw skokowy

1. U dzieci z uogólnioną wiotkością więzadłową (ok 15% populacji)  szczególnie jeśli towarzyszy nadwaga i/lub koślawość  kolan.  Tendencja do podwichnięcia stawu skokowego i koślawego ustawiania pięty są widoczne nawet dla rodziców i dziadków już na etapie nauki chodzenia. U tych dzieci stopa jest dosyć wydolna czynnościowo do okresu zanikania poduszki tłuszczowej (3-4rok życia). Zwykle po tym okresie następuje pogorszenie wydolności chodu, rozwija się wyraźne płaskostopie często połączone z koślawością kolan ( i zwykle także z przeprostem kolan)
2. U dzieci ze stopami wąskimi lub bardzo wąskimi (szczególnie jeśli towarzyszy nadwaga, lub/i wiotkość więzadłowa). U tych dzieci wskazane jest stosowane  obuwia dla stopy wąskiej lub wkładek zwężających szerokość buta ( dopasowujących go do stopy )

Postępowanie w przypadku dzieci młodszych (do 7 roku życia) jest proste i co najważniejsze skuteczne. Efekty w postaci poprawy wydolności i estetyki chodu są widoczne zarówno dla rodziców i opiekunów, a odczuwalne i dobrze oceniane przez dzieci. W okresie roku dziecko najwięcej czasu spędza w pomieszczeniach ( w domu przedszkolu, szkole), a latem w różnego typu sandałach. Podczas prowadzenia postępowania profilaktyczno- leczniczego najistotniejszy jest czas, jaki dziecko przebywa ( stoi, chodzi i biega) w prawidłowym obuwiu,  dlatego rozwiązaniem z wyboru ą sandały prawidłowo stabilizujące staw skokowy i piętę stosowane około 12 godzin dziennie. Obuwie pełne jest znacznie mniej ważne dla stóp, ponieważ małe dziecko przebywa w nim znacznie krócej. Uważam jednakże obuwie, w którym dziecko przebywa ponad godzinę dziennie powinno również spełniać wysokie standardy (szczególnie, jeśli występują dolegliwości bólowe podczas chodzenia). Stosując dobre obuwie należy pamiętać że nawet najlepsze buty na świecie nie będą działać, jeśli nie będą prawidłowo zapięte lub zasznurowane. To stwierdzenie wydaje się być banałem, jednak na podstawie swej wieloletniej praktyki  początkowe problemy,  lub brak zadowalającej skuteczności są spowodowane błędami w zapinaniu obuwia. Wizyta kontrolna po 6 tyg.  pozwala wyeliminować te błędy i/lub skorygować pozostałe problemy.

Ćwiczenia dla płaskostopia – praktycznie nie stosuję. Najlepszym ćwiczeniem dla małych stóp jest chodzenie na bosaka po nierównym zróżnicowanym podłożu ( trawa, kamienie, piasek , żwir, skały…) i do tego bardzo zachęcam jeśli tylko jest okazja. Do chodzenia po płaskich, równych, a często jeszcze ciepłych powierzchniach służą dobre buty. Ćwiczenia stosuję w zaburzeniach chodu spowodowanych poważnymi problemami neurologicznymi lub ortopedycznymi.

Wyżej wymienione uwagi odnoszą się do prostych i najczęściej występujących czynnościowych zaburzeń chodu u dzieci do 7-10 roku życia. Nie są one wystarczające w przypadku złożonych, lub bardzo nasilonych zaburzeń chodu u małych dzieci. W tych przypadkach konieczne jest stosowanie wkładek przywracających stopom ich prawidłowy kształt i obcasów korygujących ustawienie kolan lub/i sposób stawiania stóp. Prawidłowo zastosowane dodatki pozwalają na bardzo szybką poprawę funkcji stóp, wydolności i estetyki chodu. Kluczem do powodzenia proponowanego przeze mnie postępowania ( i jednocześnie punktem wyjściowym) pozostaje obuwie prawidłowo stabilizujące stawy skokowe. Dobre obuwie chroni staw skokowy  i stopę w przypadku urazów . Na każdym etapie rozwoju  czynnościowe zaburzenia funkcji stóp i chodu mogą samoistnie ustąpić ( bez pomocy lekarza czy rehabilitanta), mimo że przez pewien czas powodowały u dziecka nawet dosyć duże problemy. U części dzieci problemy jednak się utrzymują lub narastają powodując czynnościowe zaburzenia chodu. 

Płaskostopie u dzieci starszych i młodzieży do 14 26 roku życia

Można wyróżnić  grupy dzieci i młodzieży z płaskostopiem czynnościowym:

1. gdy powstało we wcześniejszym etapie rozwoju  i w tym okresie pojawiają się dolegliwości bólowe stóp  w miejscach typowych, bóle łydek,  widzimy wyraźne poszerzenie przodostopia, często paluchy ustawiają się koślawo.
2. Gdy pojawiło się w okresie przyspieszonego wzrostu stóp na długość (gdy stopa zwiększa swoją długość o kilka centymetrów w okresie roku).  Chód staje się ociężały, pojawiają się dolegliwości bólowe, szybsze zmęczenie przy dłuższym chodzeniu
3. Gdy jest następstwem przebytych urazów lub przeciążeń związanych z uprawianymi sportami

W wszystkich grupach są to nadal zaburzenia czynnościowe, powodują okresowe zaburzenia chodu i dolegliwości o różnym stopniu nasilenia. Mogą samoistnie ustąpić w okresie dojrzewania i w większości przypadków tak się dzieje. Jednak u części młodzieży dochodzi do utrwalenia istniejących zaburzeń czynnościowych i powstania utrwalonego zniekształcenia stóp, które będzie stanowiło problem o różnym stopniu nasilenia w dorosłym życiu. Jeśli ten problem będzie dotyczył naszego dziecka to po 20 latach możemy usłyszeć „ mamo /tato  dlaczego mnie nie dopilnowaliście”

O ile w przypadku małych dzieci o zastosowaniu prawidłowo wyprofilowanego obuwia decydują rodzice, to w starszej grupie wiekowej problem jest delikatnie mówiąc znacznie bardziej skomplikowany. Przekonanie nastolatka, że warto założyć i nosić dobre obuwie w domu i szkole (a nie modne trampki, tenisówki, baleriny), często kończy się niepowodzeniem, mimo że podczas wizyty poświęcam na to naprawdę dużo czasu. 

Podsumowując : stosując dobre obuwie u dzieci i młodzieży poprawiamy im wydolność chodu i ogólną sprawność ruchową, zmniejszamy i eliminujemy dolegliwości spowodowane czynnościowymi zaburzeniami funkcji stóp – ogólnie mówiąc inwestujemy w ich lepszą przyszłość bo przecież  te same stopy mamy do końca życia.

dr Piotr Kliszcz